Prof. Dr. Carlos J.G. Sisto
Esta es una de las enfermedades psíquicas que mayor relevancia
adquiere en el mundo moderno; si bien existió siempre, como peculiar
padecimiento del hombre, como característica de la "hombreidad" (Lain
Entralgo), todo hace suponer que en las últimas décadas hay un acelerado
crecimiento porcentual de casos. Se ha imputado de ello a la complicación
insólita del actual vivir del hombre, a la anomia en que la sociedad sume al
individuo o al "sentirse solo en medio de la multitud", a la
competitividad conflictiva de la comunidad, etc.
Se dirá que estas características sociales, tan diferentes al mundo
"quieto", a la"serenidad" de otras épocas, están insitas
en la acelerada evolución a la nueva cosmovisión en que estamos inmersos; al
decir de algún autor, es éste un "impuesto" que la sociedad paga, en
neurosis, conflictos y depresión, a su propio desarrollo. Parece ser, en cambio
que en grupos comunitarios de vida más sencilla, de tipo rural o de pequeñas
ciudades, este padecimiento es porcentualmente menor.
Sea por una causa u otra, la realidad incontrolable es, como dijimos, el aumento
de la depresión.
Diferenciemos, antes que nada, la común tristeza de la depresión. Bien dicen
Vidal Alarcón (Ob. cit. pág. 341) que la primera está dentro del ámbito
normal y surge naturalmente frente a "situaciones adversas de la vida
cotidiana". Al contrario sería insólito sentir, ante esas situaciones,
placer y alegría. Esa "tristeza" se confunde con tedio, la
neurastenia, el estar "pinchado", el antiguo "Spleen"; la
depresión en cambio es enfermedad y entra, entonces, dentro del terreno de la
patología. Altera la vida, el comportamiento del individuo y su entorno, lo
aprecia como un verdadero cambio, negativo, del estado de ánimo, del humor.
Algunos individuos son, de por sí, y como característica de su personalidad,
más o menos melancólicos. Pero aún en ellos, la depresión configura un
cambio visible. Mucho más en sujetos activos, alegres, optimistas "llenos
de vida" (aquellos cuya vida cursa habitualmente en el otro polo, el
hipomaníaco) en los cuales el cuadro depresivo aparece como una verdadera
fractura de su acontecer vital.
Como vemos (Vidal/Alarcón) la depresión constituye la mayor fuente humana de
infortunio y sufrimiento. Se habla de que su incidencia se encuentra entre un 7
y un 15% de los seres humanos, variando la proporción entre la apreciación
conceptual de la depresión y sus posibilidades de detección a lo largo de la
vida del sujeto y de la apreciación de la envergadura de la misma. Pero
semejante morbilidad que conlleva el "fantasma" del suicidio
(alrededor del 15% de los deprimidos graves terminan suicidándose) hace a este
padecimiento uno de los más graves problemas médicos de la actualidad.
Se aprecia en el deprimido una apariencia general de
abatimiento. Arrinconado, abúlico.
El rostro serio, o con una expresión que revela preocupación y sufrimiento, la
mirada perdida, con los ojos abiertos, como buscando apoyo y mostrando a veces
ansiedad. El ceño fruncido (el signo de Omega), en ocasiones la boca
entreabierta, otras dibujando una triste, una desoladora y a veces trágica
sonrisa.
Son característicos lo que Vallejos Nájera llama"gestos hacia
abajo": la cabeza caída, los hombros vencidos, los brazos y las manos en
el regazo, el torso encorvado.
La respiración suele ser profunda, con los largos suspiros que desde siempre se
relacionaron con la desventura y el sufrimiento (el puente de los suspiros,
Venecia). Suele haber tendencia a las posiciones estáticas. En los casos
graves, llantos convulsivos dominan el cuadro. Se toman la cabeza con las manos,
o se cruzan de brazos, con un rictus doloroso que deforma la facie. Otros están
impasibles, con lágrimas que, silenciosamente, bajan de sus ojos.
Todo en él es pobreza de movimientos. Si se mueve será despacio, como
cansadamente, penosamente y aún torpemente.
No tiene deseos de vivir y su agobio surge de toda su apariencia.
La palabra es bradilálica, apagada, fuertemente impregnada emotivamente en
sentido negativo. Contesta parcamente las preguntas con un dejo de desinterés y
de simple condescendencia al médico.
A veces, el cuadro es definidamente ansioso: hay agitación, inquietud variable,
desesperación. El paciente pide ayuda, aunque está convencido que ésta es
inútil. Su palabra es ahora entrecortada, sus sollozos convulsivos y su
angustia intolerable La temática del dificultoso discurso es ese sentir
profundamente triste que nace de su propio hontanas, de la misma profundidad del
Yo. Siente una espesa niebla de pesadumbre que lo agobia, un "dolor del
alma", "un sentimiento trágico de la vida" (Unamuno).
El pesimismo campea en toda su prospección teleológica: el futuro es
siniestro, cargado de peligros, de amenazas. Un síntoma cardinal del deprimido
es su falta de esperanza. Esto "amputa" su futuro.
La triste sonrisa, con ribetes a veces trágico, quc se dibuja en el rostro del
deprimido, es justamente porque descree de las palabras del médico. Siente que
esas frases son inútiles, vacías, que él sabe la verdad de su destino. Es una
concesión amable a la preocupación del médico, pero la evidencia de su total
convicción ominosa.
Esta ausencia de esperanza, ese "desespero" es quizás, la faceta más
doliente del deprimido. No en vano Dante pone en los portales del infierno la
frase fatídica "lacciate ogni speranza". Sin una luz de esperanza, la
vida se fractura, el hombre pierde "futuridad" al decir de Ortega. Y
sin prospección, sin futuro, no queda nada. Y así siente el deprimido grave su
negro destino.
Sobreviene un verdadero "aplastamiento" del Yo. La abulia invencible
domina el cuadro.
Está dubitativo, irresoluto y todas las posibilidades son igualmente inútiles.
El abatimiento general de la personalidad se traduce en una impotencia
insuperable para abordar aún sencillos y cotidianos problemas que, por el
contrario, aparecen como complejos e irremediables. Al perder su esperanza, como
dijimos, la vida carece de finalidad y de sentido. Es una triste comedia o un
drama, una tragedia.
Son casi constantes los autorreproches, los conflictos de culpa por imaginarias
fallas, errores, medidas económicas, etc. El es el culpable de todo, es un
desalmado, incapacitado de amar, merecedor del peor destino, que será en todo
caso justicia ante sus culpas. Aparece aquí lo que se ha dado en llamar el
"fantasma de la depresión", es decir, la tendencia,las ideas
suicidas. Dentro de la perturbada lógica de la desesperación del deprimido, de
su negro destino, de su sufrimiento, el terminar con la vida, aparece como una
resolución, quizás la única, que tiene sentido. Su desesperanza incluye a
Dios y a los hombres. Y por eso, sólo se desea y se ruega dejar de sufrir, es
decir, dejar de vivir. La idea se va "incubando" en general
progresivamente. Primero se fantasea con ese refugio de la muerte, con los
métodos que podrían utilizarse. Pero al principio, son sólo un
"juego" mental que se rechaza, aunque cada vez menos. Si la tendencia
se acentúa lo cual ocurre en muchos casos, se va corporizando la idea. Por fin
se toma la resolución y el acto de quitarse la vida se prepara, con cuidado,
con prolija premeditación; a veces comprando un arma o consiguiendo fármacos,
según el método elegido. En ocasiones se busca la despedida de los seres
queridos, un beso en la noche, una caricia y después el acto.
Otras veces el procedimiento no es tan elaborado: el tren, el salto al vacío,
son formas muy comunes.
Hay que desconfiar del deprimido grave con ideas de suicidio que, aparentemente
se tranquiliza. Ha cesado la lucha interna en él, ya no está indeciso y su
pausada actitud denota la resolución trágica.
También es de hacer notar que, con el tratamiento, suele mejorar antes la
abulia que la depresión misma. Y el enfermo, menos dubitativo, con más
decisión, llega en ese momento más fácilmente a adquirir valor para su acto.
La temática, el contenido ideativo de la depresión es variable, así como las
formas clínicas.
Comunes son las mencionadas ideas de ruina, de desastre inminente, de cataclismo
económico. De ello se deriva la vergüenza, la pobreza, la pérdida de nivel de
vida, la miseria de la familia. Un mal negocio (a veces real, a veces
imaginario) puede ser su preocupación constante y el inicio del derrumbe, del
cual, naturalmente se culpa. Siendo el responsable único del desastre, merece
castigo, el cual se aplica a sí mismo, incapaz de resolver el problema, o como
verdadera expiación a su falta, quizás como una prueba de su propia censura,
la cual redundaría en una cierta recuperación de respeto de los suyos, y de la
sociedad ("un bel morir, tutta una vita honora").
Otra temática frecuente de especial interés médico legal es la hipocondría.
Aquí el paciente se siente aquejado de una enfermedad, naturalmente siempre
grave y de ominoso destino. La presunción de cáncer suele ser de los
contenidos más frecuentes. Al comienzo recurre a los médicos, pero en seguida
elabora la idea de lo irremediable, de la cual ninguna argumentación médica,
ninguna prueba diagnóstica, puede apartarlo. Se convierte en un investigador,
en un "detective" de su propio cuerpo.
Analiza cuidadosamente su pulso, el latido cardíaco, el funcionamiento de los
órganos vitales.
Por fin, la atención desmesurada que dirige a su propia fisiología, baja el
umbral de percepción de los signos vitales: entonces se oyen y sienten los
latidos, el movimiento intestinal, etc. que naturalmente, no son percibidos
comunmente. Esto aumenta, confirma su preocupación, es una prueba de sus
sospechas, una certificación del mal irremediable. Cada vez, en un verdadero
círculo vicioso, los síntomas psicosomáticos crecen agravando la depresión.
En ciertas ocasiones, superado el territorio mental neurótico, el paciente
traspone el límite de la psicosis y hace un claro delirio de contenido
hipocondríaco. Entonces el cuerpo ya no se siente como normal: está vacío,
los intestinos destruídos, el corazón helado (H.Ey). En conclusión, todo
conduce a lo trágico, a lo irreversible.
Las ideas de culpa, ya han sido expuestas en la parte general. El pecado, la
indignidad, la responsabilidad ineludible, ante el descrédito y ante sí mismo,
dan lugar a un remordimiento desolador, con su necesidad de expiación. También
en este caso, el tránsito al delirio, a la psicosis, es una eventualidad
común.
Las ideas de influencia tienen componentes paranoides y casi siempre ingresan al
terreno de lo psicótico. Hay una amplia gama de temáticas que van desde la
persecución a la posesión demoníaca.
Las ideas de negación pueden ser la culminación de las temáticas descriptas
(H. Ey). El paciente se siente ajeno a sí mismo, con su interior desierto, con
una sensación de irrealidad, casi sin percepción de la vida misma. Esa
"vacuidad" del Yo, niega aún su propia existencia personal y la del
mundo, donde todo es irreal, imaginario, pura apariencia de los sentidos.
Es este ya el antiguamente conocido síndrome de Cotard, en el cual, sin duda,
existe un cuadro claramente psicótico, con alteración judicativa y sin
conciencia de la realidad.
Ya desde el siglo pasado se intentó una diferenciación
clínica, entre distintas formas de la entonces "lipemanía
melancólica" (Esquirol, P. Mata, Orfila).
Aclarada ya la diferencia entre la tristeza humana, propia de las oscilaciones
normales del estado de ánimo, de reacción lógica y comprensible frente a los
infortunios de la vida (del "riesgo de vivir") tratemos de referirnos
a la depresión ya dentro del terreno de la patología.
En este aspecto, muchas son las teorías interpretativas de la puesta en marcha
de estos procesos.
Pero, a fuerza de ser pragmáticos, digamos que ya a fines del siglo pasado,
Kraepelin describió la psicosis circular, maníaco depresiva, en la çual ambas
fases serían posible alternativa, aunque es más común la depresión. De todas
maneras, atinado es decir que el hipomaníaco, alguna (o algunas) vez en su vida
"paga el impuesto a la depresión".
Desde hace ya largos años, se habló de una depresión endógena y de una
depresión reactiva (o exógena).
En el primer caso, la enfermedad nacía sin motivación aparente, o con
insólita respuesta displacentera ante acontecimientos de menguada importancia.
Era algo que provenía de la hondura misma del ser, como una trasformación
inmotivada del Yo hacia la visión depresiva de la vida.
Este era el cuadro, aparentemente, que se identificaba con la conocida
melancolía.
Este acontecer no era comprensible, no se asumía, no tenía coherencia interna,
no era presumible ni esperado. Fenomenológicamente, era una ruptura, una
quiebra, sin causalidad en el acontecer vital del individuo.
En el caso de la depresión reactiva (exógena) se identificaba un
acontecimiento negativo, doloroso, que provocaba una respuesta penosa, pero
lógica y comprensible, aunque quizás exagerada. Esta circunstancia era la
causa objetiva, el "empujón" hacia la depresión.
Más tarde se aceptó que la primera tenía raigambre en la fisiología del
paciente, y la segunda en causales psicógenas.
Pero pronto se apreció que este esquema era incompleto: había también una
depresión consecutiva a otras enfermedades, la depresión secundaria, que
integraba otro síntoma más de una enfermedad de base (depresión
sintomática).
Y luego, toma individualidad clínica otra forma: la depresión involutiva, con
su curso clínico progresivo, en general desfavorable y que aparece en personas
de mayor edad.
Por su claridad, transcribimos un muy demostrativo y esquemático cuadro que
resume los aspectos básicos de la depresión, publicado por M. Nachón
(Depresión en la práctica médica, pág. 10).
La depresión endógena es la que más se ajusta a la sintomatología que hemos
descripto al principio de este capítulo. La profundidad del cuadro es variable
y va desde una neurosis depresiva atenuada a una psicosis delirante y llega a
veces al suicidio. Es la más común en la enfermedad cíclica bipolar.
Podríamos decir que la "distimia vital" da lugar a la profunda
sintomatología que ha sido descripta.
Constituye una enfermedad por demás común y todo psiquiatra tiene una buena
cantidad de enfermos con este cuadro.
La prosopopeya ya antes descripta se aplica, en mayor o menor grado a esta forma
clínica.
Su comienzo es insidioso (ya dijimos que no existía motivación aparente) y en
algunos casos, mínimos problemas "disparan la enfermedad". Al
comienzo, los prodromos desorientan al paciente y a la familia, que la
consideran un simple decaimiento del humor. Por otra parte, es habitual
responsabilizar a cualquier hecho nimio del sentimiento vital negativo.
Generalmente en forma paulatina, el desánimo, la tristeza y la angustia, se
incrementan. La temática como dijimos, es variable, pero la abulia, el
pesimismo, la falta de prospección teleológica y la mencionada
"amputación de futuro" y los síntomas somáticos propios de la
angustia, son practicamente la regla.
El enfermo expone su desolación con una sensación de miedo, de
incapacidad de salir de ese círculo oprimente y penoso, que le bloquea el deseo
de vivir, de amar, de sentir lo positivo de la existencia.
Todo esto es para él inexplicable, pero por fin lo refiere a su reproche y
culpa. Es común que el enfermo de depresión endógena duerma hasta tarde. Es
que la mañana es su peor hora, y por eso el sueño es su refugio para no
sufrir. Al avanzar el día y llegar la tarde, hay una cierta tranquilización.
Si bien no desaparece el displacer, la tristeza, se atenúa la ansiedad y la
vida parece no atractiva, pero soportable.
Repetimos que, en la depresión endógena el cuadro somático, tal como fue
descripto, es la regla y alcanza particular profundidad, acorde con la
evolución del cuadro. Estos episodios tienen tendencia a la recidiva, lo cual,
justamente, da la pauta de su endogeneidad. También se observa que algunos
individuos los repiten en determinadas épocas del año.
Los ciclos depresivos son, esencialmente, una perturbación del ámbito
afectivo.
Está en el "sentir" y no en el "pensar" del hombre. Por
tanto, al no afectar (aunque sí "contaminar") el intelecto en el
período de estado no produce delirio psíquico definitivo, sólo una cierta
incapacidad durante el período de estado.
Por esto, podemos insistir ante el enfermo, que saldrá de la enfermedad tan
inteligente y capaz como antes.
La depresión endógena, tiene una tendencia natural a la curación, pero se
prolonga a lo largo de 6-7 meses (Freedman); quizás por ello a los deprimidos
de recursos, antiguamente, se les recomendaba un largo viaje; no curaba
precisamente el viaje, sino que la enfermedad cumplía su ciclo.
Claro que estamos hablando de un período de dolor, sufrimiento y angustia y del
muy cercano peligro del suicidio. Los tratamientos modernos actúan dentro de un
lapso de 1 semana a unos 45 días.
En esta forma endógena, los factores heredogenéticos son importantes. También
el biotipo del enfermo, generalmente el hábito pícnico.
La época de elección son las edades medias de la vida, la madurez y la
menopausia es una época proclive al trastorno, por lo cual se le asigna
trascendencia a los cambios hormonales. Asimismo se valoran en los últimos
años, otros factores metabólicos; en este aspecto, la acción indudable de los
modernos fármacos, hacen pensar decididamente en un fundamento biológico de
esta enfermedad; estos estudios están ahora en plena vigencia, y sus datos son
particularmente confiables, ya que sus resultados están basados, no en
conjeturas, sino en el análisis de distintas substancias cuyo desnivel en el
cerebro está presente en la aparición de los cuadros depresivos y cambia de
acuerdo a la evolución del trastorno, reponiéndose dicho desnivel frente a la
curación del episodio. (Aspectos biológicos, Fernández Labriola).
Digamos también que recientes investigaciones han descubierto elementos
genéticos como etiología de la depresión hechas en grupos humanos cerrados
donde se han encontrado alteraciones cromosómicas más frecuentes en
deprimidos.
La depresión inhibida: donde el cuadro está dominado por un
repliegue general del Yo, el paciente está recluido, adinámico, quieto,
sentado o acostado largas horas, indiferente a lo que lo rodea, lo cual no
significa que haya carencia o disminución de la atención, sino que está
totalmente dirigida hacia sí mismo, hacia su temática depresiva, hacia su
sufrimiento y a las meditaciones de su ominoso destino, con la rumiación
constante de su autorreproche y culpa. Todo lo que le aparta de su profunda
introspección (palabras, incitaciones a distraerse, miedos) le molestan, si
bien reclaman compañía, como una necesidad intuída a su autoperceptible
minusvalía. En ocasiones, hay una constante letanía, con palabra apagada
impregnada de angustia y tristeza, pero siempre dentro de la inhibición general
de la personalidad.
Hay un profundo desinterés hacia lo que no sea su temática constante; el
apetito es muy reducido, la preocupación por apariencia es escasa, la
consideración a los problemas de la familia muy pobres, o si no, incorporados a
su verbigeración mental como otro factor agravante. Todo en él señala el
agotamiento energético del Yo.
La depresión ansiosa: donde la inquietud hasta el límite a veces de la
agitación, constituye la sintomatología típica. En este caso, el deprimido no
puede estar quieto; hay en él una hiperdinamia, una hiperquinesis constante. Se
levanta, camina por la habitación, mueve el cuerpo, se mesa los cabellos,
retuerce las manos.
Pide a Dios y a los hombres, un alivio a su padecimiento, con palabras
monótonas, en ocasiones entrecortada por suspiros o sollozos. Por lo demás, el
pensamiento profundamente pesimista, como en el cuadro inhibido, es la temática
constante.
La depresión reactiva o neurótica: En este caso, la sintomatología permite
identificar una causa exterior que motiva el episodio y que es el punto de
partida de la temática depresiva. Digamos que es fenomenológicamente
comprensible, racionalmente analizable y se le reconoce como una respuesta, a
forma depresiva, (pero exagerada, casi siempre) a una causal realmente negativa,
displacentera, oprimente, dolorosa. Es, en fin, una respuesta
"triste"a un real hecho "triste". Una catástrofe
económica, la pérdida de un ser querido, un desengaño amoroso, el despido de
un empleo, etc., son antecedentes frecuentes.
Habitualmente la enfermedad reconoce una clara historia de Stress y agotamiento,
de exigencias por encima de las posibilidades del individuo, tales como plantea
el diario y complejo vivir en que estamos inmersos en el mundo de nuestros
días.
Primero, el que después será ya enfermo, es un individuo que aumenta su
trabajo, sus horas de vigilia, su tensión y su alerta. Y todo ello, muchas
veces, dentro de la obligación social de mantener una apariencia de estabilidad
emocional y una necesidad de continuar con su rutina de vida y cuidado de su
apariencia en el mundo.
Por fin, este desgaste, ese "Síndrome de adaptación" (Selye) hace
crisis. Ya no puede superar las exigencias y sobreviene el derrumbe depresivo,
lleno, naturalmente de culpa y reproche y de sensación desesperante de
incapacidad y pesimismo.
Freedman, Kaplan y Sadock (Tratado de Psiquiatría, 1982, pág. 1130) reconocen
primeramente esta diferenciación, pero sostienen, con razón, que hay un
tránsito a veces imperceptible de una forma a otras. Es decir, una depresión
puede avanzar como neurótica (y es la más frecuente) y adquirir luego
características de endogeneidad que puede llegar a la categoría psicótica.
Dicen los autores citados que se registran depresiones psicóticas en alrededor
del 10% de pacientes, en general y un 25% en los hospitalizados. De esto
deducimos, claramente, que son más graves las depresiones con elementos
psicóticos que con un solo cuadro neurótico.
Digamos que, en nuestra experiencia, la mayoría de las depresiones no ameritan
internación y son tratables ambulatoriamente. Decimos que tales depresiones
están dentro del terreno de lo neurótico.
No es tarea sencilla, como queda dicho, señalar con precisión el límite entre
lo neurótico y lo psicótico. A veces se trata de una apreciación clínica de
la seriedad y gravedad del cuadro. Otras veces, el delirio, las ideas de ruina y
catástrofe de gran magnitud, la temática hipocondríaca con alucinaciones
cenestésicas, incluyen, sin mayores dudas, al paciente en el terreno
psicótico. Esta diferencia tiene consecuencias médicolegales importantes, ya
que, en el primer caso el paciente será jurídicamente hábil e incapaz en el
otro.
Como regla general, podemos expresar que en el deprimido, la fractura
judicativa, constituye signo indudable de alienación.
Es un dato de observación clínica que la endogeneidad es más común en los
individuos de cierta edad y, más aún en aquellos de personalidad introvertida
y melancólica. Asimismo, la depresión endógena tiene mayor persistencia y
homogeneidad, y menores variantes frente a hechos positivos e inestabilidad; la
depresión reactiva, es capaz de ser positivamente influible por acontecimientos
placenteros, por la solución de los problemas externos, y por la evidencia
ostensible de una mejoría en el entorno.
La depresión endógena está encerrada, abroquelada en sí misma, inmune al
exterior. La depresión reactiva, permite filtraciones e influencias del mundo.
Expresemos, por fin, que en las depresiones neuróticas suelen existir
importantes ingredientes de índole paranoide e histéricos, sobre todo estos
últimos. En ocasiones, inconscientemente el enfermo "sobre-actúa" en
relación a los síntomas, detrás de los cuales se detectan frivolidades
utilitarias en relación al entorno. Siempre, en estos casos, hay
"auditorio" destinatario de la sobre-actuación del deprimido. Es esto
comprensible, ya que, como dijimos antes, la motivación exterior es
identificable en la depresión reactiva, hay vinculación con el acontecer
familiar o social de la vida. Y, por lo tanto, la tendencia histeriforme a
actuar sobre esa aludida modificación, aparece como explicable.
No es así, en cambio, en la ya descripta depresión endógena, nacida, como se
puntualizó, de la hondura misma del ser, en la cual, por lo tanto no se da la
vinculación exterior. Los síntomas, entonces, son más "puros", en
el sentido del manejo histeriforme.
La depresión secundaria: En este caso, el cuadro está asociado, o es
resultante de otras enfermedades de origen orgánicas o psíquicas. La
depresión sería, entonces, un síntoma más de la enfermedad "de
base".
Ey, sin concederles diferenciación nosológica, habla de ellas en su tratado
(ob. cit. pág. 216-217).
Freedman, Kaplan y Sadock, hacen también referencia a estas depresiones como
síntomas (ob. cit. pág. 1127). También están incluidas en el cuadro
transcripto (M. Nachón) anteriormente.
En realidad esos cuadros depresivos, son conocidos, diríamos, desde siempre,
aunque ahora se incluyen dentro de la clasificación de las depresiones.
Son innumerables las descripciones clínicas, ya muy antiguas, y es un dato de
observación común hablar de enfermedades orgánicas graves en las cuales el
síntoma depresivo está presente.
Para ello existen causales psíquicas y orgánicas como hemos dicho y tiene al
igual que la depresión reactiva, "comprensibilidad".
La mayor parte de los individuos con la percepción íntima de un padecimiento
grave tienen una resultante de hipocondría y depresión.
Pensar que ocurra de otra manera, por otra parte, estaría fuera de lógica.
En este punto, como reacción vivencial depresiva, la percepción íntima de una
enfermedad orgánica seria, tendría un límite imperceptible con la depresión
reactiva antes descripta.
Enfermedades tales como anemias, afecciones infecciosas de cierta duración,
enfermedad de P. Marie, trastornos vasculares cerebrales, afecciones endocrinas,
esclerosis en placas, tumores malignos, arteriooesclerosis cerebral, etc., se
asocian frecuentemente con los cuadros depresivos.
No puede dejar de relacionarse la aparición de la menopausia, con su
transformación humoral, con la edad más frecuente de depresión.
También se ha señalado el efecto depresivo de determinados fármacos. A este
respecto, la reserpina ha servido casi como "modelo". Fue un dato de
observación clínica, que después se apreció también con otros
antidepresivos (¥metildopa). Asimismo, se menciona el "bajón"
depresivo después de la larga ingestión de anfetaminas y es también conocido
el que sobreviene ante la suspensión de otras drogas euforizantes, experiencia
bien conocida por los drogadictos.
Son observables las fluctuaciones del ánimo asociadas a la administración de
fármacos muy comunes, los corticoides.
Es fundamental el diagnóstico diferencial en los casos del comienzo. Debe
intentarse, desde el inicio, la diferencia entre una enfermedad orgánica de
base, aún solapada o no individualizada todavía, y una depresión como
padecimiento inicial, con trastornos psicosomáticos asociados a la misma.
Las implicancias del diagnóstico son fundamentales, ya que hacen a la
estrategia del tratamiento.
La depresión secundaria simula, en algunas entidades nosológicas, los signos
del deterioro cerebral; la abulia, el desinterés, el "apagamiento"
general de la personalidad, la tristeza, la fatigabilidad hacen creer en ese
cuadro; el cual remite ante el retroceso de la enfermedad de base.
Merece destacarse, como ya hemos señalado, la llamada depresión por
agotamiento, que guarda íntima relación a la que surge frente a los factores
stressantes de la vida.
Kielholz (Acta Psicosomática, Geygy- 1961 ) habla de la "enfermedad de los
dirigentes". En estos casos, trastornos orgánicos de poca relevancia,
producen, como resultado, síndromes depresivos de diferente magnitud, aún
graves.
Es decir, que padecimientos orgánicos no graves, que producen de todas maneras
un menoscabo de las fuerzas vitales, convierten al individuo en más sensible y
proclive a los síndromes depresivos.
Merece especial interés, al decir de Freedman, la tendencia a diagnosticar
arterioesclerosis cerebral, en personas de 60-65 años, con disminución
energética, con descenso para la actividad intelectual y desinterés por la
vida. En muchos casos, se trata de una depresión sin base de lesión cerebral.
Como antes dijimos, respecto a ciertos fármacos, especial cuidado debe tenerse
en el caso de los hipertensos, en los cuales tiende a admitirse un padecimiento
cerebral orgánico. Los síntomas depresivos, muchas veces, son resultantes de
una medicación, sin vinculación con trastornos cerebrales, y que remiten ante
la suspensión o cambio de fármaco.
La depresión involutiva: Se trata de un cuadro depresivo cercano a las etapas
preseniles de la vida.
Ante todo, cabe la discusión de si la enfermedad que tratamos constituye o no
una entidad nosológica diferenciada.
Autores hay que incluyen a este trastorno en el grupo ciclotímico de las
enfermedades maníaco depresivas: (Krapelin, al comienzo de su obra), otros lo
entienden como una sintomatología más de los trastornos preseniles y seniles;
otros por fin (Krapelin, más tarde) le conceden una entidad clínica que le dan
individualidad propia. Creemos, por nuestra parte, que tiene perfiles
distintivos, en su evolución, sintomatología y, sobre todo pronóstico, que
justifican su descripción como forma clínica con características propias.
La melancolía involutiva es, como dijimos, enfermedad de la edad avanzada.
Pueden registrarse o no antecedentes psiquiátricos, pero la personalidad del
paciente, generalmente retraída, dependiente, suele ser, sino obligatoria,
bastante común.
El comienzo puede ser insidioso, casi desapercibido. Pero es más frecuente que
sobrevenga ante infortunios o acontecimientos insolubles (muerte de un ser
querido, partida de los hijos, casamientos no deseados, etc.). Es común
observar en solteronas con acentuada fijación edípica que durante muchos años
han convivido con su madre que, ante la muerte de ésta, se sumergen en la
melancolía involutiva. Hasta aquí, podríamos pensar en una forma reactiva;
pero la edad, su concomitancia con reales signos involutivos de índole
orgánica, con el estrechamiento de las oportunidades vitales restantes, y una
prospección teleológica, sin mayores atractivos y la evolución y el
pronóstico, establecen la diferencia.
Como en las formas clínicas depresivas antes descriptas, se observan también
las temáticas desalentadoras, pesimistas, hasta el límite de la visión
trágica de la vida.
También aparecen frecuentemente ideas hipocondríacas; pero aquí apreciamos
que se edifican sobre padecimientos reales (descenso energético, padecimientos
propios de la edad, trastornos cardíacos, reumáticos, etc.) que son, desde ya,
originados psicológicamente por el paciente.
Además, se reviste a esas enfermedades orgánicas de un pronóstico sombrío,
irreversible, claros anuncios del derrumbe total.
Están también presentes los autorreproches, la sensación penosa que,
historiando la vida, mirando hacia atrás, todo fue equivocado, que no se
aprovecharon oportunidades y que, en este aquí y ahora, ya no hay tiempo para
rectificaciones, para nuevos intentos vitales; ya es tarde, el destino está
signado por un pasado lleno de errores, que condiciona, irremediablemente, un
final sombrío.
Es decir, la temática depresiva, semejante a otras formas clínicas en sus
planteos, tiene en la melancolía involutiva, incluído el "tiempo" ya
muy escaso, como elemento decisivo en la visión de futuro.
Existen, algunas veces, formas psicóticas, con clara alteración judicativa,
elementos alucinatorios, ideas delirantes, casi siempre de perjuicio e
hipocondríacas.
En ocasiones, estos cuadros se complican configurando una verdadera confusión
mental.
Hemos dicho, en las descripciones anteriores de las depresiones, que éstas, en
cuanto padecimiento de la esfera afectiva, no deterioran el nivel intelectual.
Pero en la depresión involutiva, es posible observar que elementos
deteriorantes propios de la presenilidad, se integran en el cuadro, originados
además por una sensación íntima de incapacidad del paciente.
Podríamos decir, al igual que lo que hemos dicho de la depresión en general,
que existen formas ansiosas,con la clásica hiperkinesia, hiperdinamia
agotadora, angustia desbordante que puede llevar a una forma agitada.
Y también, la forma inhibida. En ésta, el sujeto se aparta de sus relaciones,
de su entorno; hace pesimistas proyecciones sobre su futuro, incluyendo siempre
la edad como una sombra desalentadora.
Se va hundiendo lentamente en una total retracción del yo, sin ánimo para
nada. A veces, se adhieren psicológicamente a algunos, un hermano, un pariente
a quien transfieren responsabilidades.
Su estado de impedimento, les inhibe todo sentimiento por los demás, en este
aspecto aparecen como egoístas. Tratan de conservar todo, y se angustian ante
pérdidas mínimas. Se rodean de cosas inútiles, pero que para ellos son
símbolos de seguridad y solidez frente al futuro. Como antes dijimos, hay una
sensación de incapacidad y sólo llegan a hacer un manejo rutinario de sus
bienes, sin alteración o novedad alguna, que, por el contrario, los llena de
zozobra.
El suicidio sigue apareciendo en esta forma clínica, como en las anteriores,
como el gran fantasma. Gran cantidad de suicidas de edad avanzada han sufrido
este trastorno. Son válidas aquí, las mismas consideraciones que hemos hecho
en la descripción anterior, pero agregándose que la edad, el corto tiempo
restante de vida, no justifican la lucha que es, al mismo tiempo, imposible e
inútil.
El pronóstico es severo. La capacidad de reacción del individuo es pobre y la
declinación general del Yo tiene aspectos verdaderos en la salud general, la
potencia sexual, la jubilación, la muerte de amigos, en fin, la real y lenta
desaparición de "su mundo", que va perdiendo los actores
contemporáneos de él. Todo cambia a su alrededor, y el ritmo del cambio no
puede ser seguido como antes. El futuro no es, entonces atractivo: lo margina,
no lo incluye en su dinámica, lo hace a un lado. "Su " mundo muere
¿qué sentido tiene continuar viviendo?
La depresión involutiva suele ser de aparición más temprana en las mujeres
(50-60 años) por lo cual no puede dejar de tenerse en cuenta el climaterio y el
post-climaterio, con sus secuelas de desvalorización estética, sexual, etc.
En los hombres, la edad de elección ronda los 60 y 65 años, tiempo también de
profundos cambios hormonales, sexuales, de forma de vida (jubilación). Las
preocupaciones hipocondríacas suelen ser muy frecuentes. Al decir de Ipar,
"ya no está el cuerpo a mi servicio, sino Yo al servicio del cuerpo".
Es prácticamente una constante el abrupto envejecimiento de estos enfermos. De
pronto, parece descargarse sobre ellos la catarata de los años.
Con respecto a la edad de aparición de la depresión involutiva, transcribimos
el ilustrativo y conocido cuadro de Paul Kielholz (1981).
Si bien es posible observar remisiones temporarias (pocas veces
curación) lo más común es el lento declinar del enfermo (a veces más
acelerado) hacia su profundo hundimiento del Yo en la pesada y oscura
"niebla" depresiva.
Hay entonces, un tránsito imperceptible hacia la psicosis y el deterioro senil
francos con características melancólicas.
Summary
The author describes the symptoms and clasification of the
depressive illness. The endogenous, reactive, sintomatic and involutive
depression are differentiated.
Key Words: Depression
Symptom
Clasification
Alcmeon 2: 140-160, 1991
Resumen
El autor describe los síntomas y clasificaciones de la enfermedad depresiva.
Así son diferenciados los tipos de depresión endógeno, reactivo, sintomático
e involutivo.
Palabras Claves: Depresión
Síntoma
Clasificación
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Fuente: http://www.alcmeon.com.ar/1/2/a02_02.htm
